חי-אל | ביטוח סיעוד 

ביטוח סיעוד

אוכלוסיית מדינת ישראל הולכת ומתבגרת, תוחלת החיים עולה ומשתפרת כתוצאה מטכנולוגיות חדשות ברפואה, אולם מדינת ישראל אינה ערוכה לפתרון בעיית האוכלוסייה המבוגרת וכיום אין פתרון לגידול הרב במספר המאושפזים הסיעודיים.
ביטוח סיעודי מעניק לך מימון אשפוז סיעודי או טיפול סיעודי בבית במקרה של אובדן תפקוד עקב מצב בריאותאו תאונה.
במקרים רבים, בשל תפקוד ירוד, נזקק החולה בביתו לעזרת הזולת בפעולות היומיומיות הבסיסיות ביותר.
במקרה סיעודי ייפול עיקר הנטל הכלכלי על בן הזוג / הילדים / קרובי משפחה, וכשהעלויות יקרות מאוד, הביטוח הסיעודי של קופות החולים אינו מספק.
המדינה מטילה את האחריות העיקרית על הטיפול בחולה סיעודי על בני משפחתו עקב כך שהטיפול שאינו רפואי בחולה סיעודי אינו חלק מהשירותים של קופות החולים במסגרת חוק ביטוח בריאות מלכתי.
פוליסת ביטוח סיעוד מקנה:
  • פיצוי חודשי מלא של גמלת הסיעוד, החל מ-60 יום לאחר שהמבוטח הפך נזקק לסיוע בביצוע 3 או יותר מן הפעולות: קימה ושכיבה, רחצה, התלבשות והתפשטות, אכילה ושתייה, שליטה על הסוגרים והליכה וכל עוד המבוטח בעל צורך סיעודי.
  • פיצוי חודשי מלא של גמלת הסיעוד עקב אי יכולת לבצע 2 מן הפעולות המוזכרות לעיל, כאשר אחת מהן היא אי שליטה על הסוגרים וכל עוד המבוטח בעל צורך סיעודי.
  • פיצוי חודשי מלא לאחר פגיעה ביכולת הקוגניטיבית וירידה ביכולת האינטלקטואלית (כגון: מחלת האלצהיימר, סניליות) או כאשר קיים צורך בהשגחה מתמדת למניעת היזק עצמי או פגיעה באחרים, וכל עוד המבוטח בעל צורך סיעודי.
  • פיצוי חודשי מלא למבוטח שהפך לבעל צורך סיעודי עקב תאונת דרכים או תאונת עבודה.
  • פיצוי חודשי מלא למבוטח שהפך לבעל צורך סיעודי, בין אם המבוטח שוהה בביתו או במוסד סיעודי.
  • פיצוי למוטבים במקרה של פטירה בתוך שנה ממועד היות המבוטח נזקק סיעודי (כפוף למס' תנאים: מבוטח 3 שנים לפחות, שולמו דמי הביטוח, חלפה תק' המתנה והתקבל תשלום גמלה טרם פטירת המבוטח).
  • זכאות לצבירת ערכי סילוק בעת שהפוליסה משולמת.
  • שחרור מתשלום פרמיות כל עוד המבוטח בעל צורך סיעודי.
 

הכללים לקביעת זכאות לקבלת גמלת סיעוד:
הזכאות לקבלת גמלת סיעוד נקבעת בהתאם להוראות הפוליסה ובהתבסס על מכלול פרמטרים ראייתיים שמצביעים על מצבו תפקודי של המבוטח, ובכלל זה: הערכה תפקודית, הערכה קוגנטיבית, מסמכים רפואיים, מסמכי המוסד לביטוח לאומי, התרשמות עובדת סוציאלית, דוחות תפקודיים וקוגניטיביים של גורמים נוספים וכן ממצאים נוספים. יובהר כי לא בכל המקרים נעשה שימוש בכל הפרמטרים הנזכרים לעיל, וכל מקרה נבחן לגופו.


המבחנים להגדרה של חוסר יכולת לבצע 50% מכל פעולת ADL:
בכל אחת מפוליסות הסיעוד מוגדרת רשימה של פעולות יומיומיות (Activities of Daily Living) ("ADL").
בהתאם לאמור בכל פוליסה ופוליסה, במקרה בו המבוטח אינו  מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה), של לפחות X מתוך הפעולות האמורות, הוא יחשב כסיעודי ויהא זכאי לתגמולי סיעוד, הכל בהתאם לתנאי הפוליסה.
על מנת שייקבע כי מבוטח אינו מסוגל לבצע פעולת ADL מסויימת לא נדרשת חוסר יכולת לקיים את הפעולה במלואה, אלא רק 50% ממנה או יותר.
במסגרת ביצוע בדיקת ההערכה התפקודית נבדקות יכולותיו של המבוטח לבצע את פעולות ה-ADL. השאלה האם המבוטח יכול או שאינו יכול לבצע 50% מכל פעולת ADL נקבעת במסגרת הבדיקה האמורה לאור התרשמותו של הבודק מטעם המבטח ובהתאם למפורט בטופס ההערכה התפקודית.
יובהר שוב כי בסופו של תהליך השאלה האם יכול המבוטח לבצע ADL או לא תקבע בהסתמך על מכלול נתונים ומידע, כאשר בדיקת ההערכה התפקודית היא אחד הפרמטרים.

 

פוליסת סיעוד משלימה

פוליסות סיעוד משלימות מכסות את התקופה שלאחר תום תקופת הביטוח בקופת החולים וכוללות:
  • פיצוי חודשי מלא של גמלת הסיעוד, 3 שנים או 5 שנים לאחר שהמבוטח הפך לבעל צורך סיעודי ונזקק לסיוע בביצוע 3 או יותר מן הפעולות: קימה ושכיבה, רחצה, התלבשות והתפשטות, אכילה ושתיה, שליטה על הסוגרים והליכה וכל עוד המבוטח בעל צורך סיעודי.
  • פיצוי חודשי מלא עקב אי יכולת לבצע 2 מן הפעולות המוזכרות לעיל, כאשר אחת מהן היא אי שליטה על הסוגרים וכל עוד המבוטח בעל צורך סיעודי.
  • פיצוי חודשי מלא לאחר פגיעה ביכולת הקוגניטיבית וירידה ביכולת האינטלקטואלית (כגון: מחלת האלצהיימר, סניליות), או כאשר קיים צורך בהשגחה מתמדת למניעת היזק עצמי או פגיעה באחרים וכל עוד המבוטח בעל צורך סיעודי.
  • פיצוי חודשי מלא למבוטח אשר הפך לבעל צורך סיעודי הנגרם כתוצאה מתאונת דרכים או תאונת עבודה.
  • זכאות לצבירת ערכי סילוק בעת שהפוליסה משולמת.
  • תשלום גמלת סיעוד למשך כל החיים.
  • פיצוי חודשי מלא למבוטח שהפך לבעל צורך סיעודי בין אם המבוטח שוהה בביתו או במוסד סיעודי.
  • שחרור מתשלום פרמיות כל עוד המבוטח נזקק סיעודי.
 

הכללים לקביעת זכאות לקבלת גמלת סיעוד:
הזכאות לקבלת גמלת סיעוד נקבעת בהתאם להוראות הפוליסה ובהתבסס על מכלול פרמטרים ראייתיים שמצביעים על מצבו תפקודי של המבוטח, ובכלל זה: הערכה תפקודית, הערכה קוגנטיבית, מסמכים רפואיים, מסמכי המוסד לביטוח לאומי, התרשמות עובדת סוציאלית, דוחות תפקודיים וקוגניטיביים של גורמים נוספים וכן ממצאים נוספים. יובהר כי לא בכל המקרים נעשה שימוש בכל הפרמטרים הנזכרים לעיל, וכל מקרה נבחן לגופו.


המבחנים להגדרה של חוסר יכולת לבצע 50% מכל פעולת ADL:
בכל אחת מפוליסות הסיעוד מוגדרת רשימה של פעולות יומיומיות (Activities of Daily Living) ("ADL").
בהתאם לאמור בכל פוליסה ופוליסה, במקרה בו המבוטח אינו  מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה), של לפחות X מתוך הפעולות האמורות, הוא יחשב כסיעודי ויהא זכאי לתגמולי סיעוד, הכל בהתאם לתנאי הפוליסה.
על מנת שיקבע כי מבוטח אינו מסוגל לבצע פעולת ADL מסויימת לא נדרשת חוסר יכולת לקיים את הפעולה במלואה, אלא רק 50% ממנה או יותר.
במסגרת ביצוע בדיקת ההערכה התפקודית נבדקות יכולותיו של המבוטח לבצע את פעולות ה-ADL. השאלה האם המבוטח יכול או שאינו יכול לבצע 50% מכל פעולת ADL נקבעת במסגרת הבדיקה האמורה לאור התרשמותו של הבודק מטעם המבטח ובהתאם למפורט בטופס ההערכה התפקודית.
יובהר שוב כי בסופו של תהליך השאלה האם יכול המבוטח לבצע ADL  או לא תקבע בהסתמך על מכלול נתונים ומידע, כאשר בדיקת ההערכה התפקודית היא אחד הפרמטרים.

ביטוח סיעוד